診療に関するお問い合わせ | こすぎレディースクリニック・武蔵小杉・美容皮膚科・産婦人科

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1. ご予約については、WEB予約またはお電話にてお願い致します。 お問い合わせフォームからはご予約承れない事ご了承ください。

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2. メールの返信は翌日以降、または休診日をはさむ場合は翌診療日の返信となります事をご了承ください。

3. 下記のご予約は、お電話のみで受け付けております。 お手数ですが、診療時間内にお電話（044-543-9181）にてご予約ください。 診療内容に関するお問い合わせはこちらのフォームまたはお電話にて承ります。

お名前 ※	例）小杉　美子
フリガナ ※	例）コスギ　ヨシコ
メールアドレス※	例）account@yourprovider.co.jp 携帯電話のアドレスは、迷惑メール対策設定をされている場合、当院からの返信を受信いただけない場合がございます。info@kosugi-ladies.jpからの受信が行えるよう、設定のご確認をお願い致します。
メールアドレス（確認用）※	例）account@yourprovider.co.jp
電話番号（携帯可） ※	例）03-1234-5678
住所（都道府県） ※
性別	女性　男性
年齢 ※	歳
ご来院状況※	初診　再診
ご質問の診療科※
ご質問の診療内容※
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お手数ですが、044-543-9181までご連絡をお願い致します。