診療に関するお問い合わせ

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1. ご予約については、こちらからお願い致します。
(2016年8月5日より、新予約システムによるWEB予約(24時間対応)を開始しました。)
2. 下記のご予約は、お電話のみで受け付ております。
お手数ですが、診療時間内にお電話(044-543-9181)にてご予約ください。
お名前
例)小杉 美子
フリガナ
例)コスギ ヨシコ
メールアドレス
例)account@yourprovider.co.jp
携帯電話のアドレスは、迷惑メール対策設定をされている場合、当院からの返信を受信いただけない場合がございます。info@kosugi-ladies.jpからの受信が行えるよう、設定のご確認をお願い致します。
メールアドレス(確認用)
例)account@yourprovider.co.jp
電話番号(携帯可)
例)03-1234-5678
住所(都道府県)
性別  
年齢
ご来院状況  
ご質問の診療科
ご質問の診療内容
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その後、当院より改めてご連絡させていただきます。

ご連絡のとれるお電話番号、およびメールアドレスを必ずご記入ください。

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お手数ですが、044-543-9181までご連絡をお願い致します。

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